W 2010r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe wytyczne dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków (atrial fibrillation – AF). Nowością okazało się wprowadzenie do wytycznych dronedaronu jako leku z wyboru w leczeniu AF za pomocą utrzymywania rytmu zatokowego. Ponadto uściślono wytyczne dotyczące zaburzeń pracy serca u kobiet ciężarnych. Na przestrzeni ostatnich lat przeprowadzono wiele badań nad skutecznością i bezpieczeństwem kilku nowych związków, pod kątem ich wykorzystania w farmakoterapii zaburzeń pracy serca. Część z nich daje nadzieje na wprowadzenie do lecznictwa nowego leku antyarytmicznego. W artykule zebrano badania i postępy z dziedziny arytmologii z ostatnich dwóch czasu wprowadzenia do lecznictwa chinidyny – pierwszego leku antyarytmicznego minęło sporo czasu, podczas którego byliśmy świadkami burzliwego rozwoju metod leczenia zaburzeń pracy serca i wprowadzania kolejnych leków antyarytmicznych. Poznanie mechanizmów elektrofizjologicznych leżących u podłoża zaburzeń rytmu serca (ZRS) ułatwiło wybór odpowiedniej metody leczenia umiarawiającego. Z drugiej strony znajomość charakterystyki farmakologicznej, mechanizmów działania, a także objawów ubocznych leków antyarytmicznych przyczyniła się do optymalizacji i racjonalizacji leczenia ZRS. W 1970r. wprowadzono klasyfikację Vaughana-Williamsa, która stała się najpowszechniej stosowaną klasyfikacją leków antyarytmicznych. Uzależnienie jej od podstawowego mechanizmu działania leków sprawiło, że podział ten okazał się ograniczony i sztywny, a wiele leków można było zaklasyfikować do wszystkich czterech grup. Nowo wprowadzane leki nie spełniały oczekiwań klinicznych, a wiele z nich wykazywało działanie proarytmiczne, wyrażające się nadkomorowymi lub komorowymi zaburzeniami rytmu oraz zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (chinidyna, prokainamid, dizopiramid oraz większość leków klasy III).[1] To spowodowało wielką potrzebą poszukiwania nowych rozwiązań w leczeniu zaburzeń pracy serca. W ostatnich latach postęp arytmologii klinicznej obejmuje głównie rozwój metod zabiegowych. Nie oznacza to jednak, że tak spektakularnego rozwoju nie obserwujemy w dziedzinie farmakoterapii zaburzeń pochodne amiodaronu w świetle najnowszych wytycznychDronedaron jest pozbawioną atomów jodu, pochodną amiodaronu, której skuteczność i bezpieczeństwo potwierdziło badanie ATHENA. Pozytywna ocena dronedaronu w tym badaniu stała się zachętą do kolejnego badania klinicznego – PALLAS.[2] Od kilku lat oczekiwano z niecierpliwością na wejście kuzyna amiodaronu do leczenia migotania przedsionków, ze względu na rzekomy brak toksyczności narządowej ze strony tarczycy i płuc. Na podstawie badania PALLAS wyciągnięto jednak wniosek, że u chorych z czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i utrwalonym migotaniem przedsionków, dronedaron może zwiększać ryzyko niewydolności serca, udaru mózgu i zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. W 2011r. Europejska Agencja ds. Leków (European Medicines Agency – EMA) zmieniła wskazania i przeciwwskazania do stosowania dronedaronu. Od tej chwili dronedaron jest zastrzeżony wyłącznie dla napadowego lub przetrwałego AF z rytmem zatokowym w chwili włączenia leku. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niewydolność serca i skurczowa dysfunkcja lewej komory. Należy również pamiętać o potrzebie monitorowania czynności wątroby i płuc podczas terapii dronedaronem. Mimo to, dronedaron znalazł się w najnowszych wytycznych dotyczących utrzymywania rytmu zatokowego obok amiodaronu, flekainidu (niedostępnego w Polsce), propafenonu i sotalolu. [3] Wybór odpowiedniego leku jest uzależniony w głównej mierze od choroby podstawowej i bezpieczeństwa terapii. W przypadku pacjentów pozbawionych choroby strukturalnej lekami pierwszego wyboru mogą być: dronedaron, flekainid, propafenon, sotalol, natomiast amiodaron pozostaje lekiem dalszego wyboru. W niewydolności serca w stabilnej klasie I/II NYHA lekiem z wyboru jest dronedaron, natomiast w klasie III/IV lub niestabilnej klasie II nadal pozostaje amiodaron. W nadciśnieniu z przerostem lewej komory lekiem pierwszego wyboru jest dronedaron, a dalszego – amiodaron. W chorobie niedokrwiennej serca lekiem z wyboru jest dronedaron lub sotalol. [9]Kolejną po dronedaronie bezjodową, pochodną amiodaronu, która stała się przedmiotem badań klinicznych był celiwaron. Badania MAIA i CORYFEE [4] wykluczyły jednak przydatność celiwaronu w przywracaniu lub utrzymywaniu rytmu zatokowego po kardiowersji AF. Dalsze badania ICARIOS i ALPHEE [5,6] wzięły pod lupę skuteczność celiwaronu u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Wstępne wyniki badań nie wykazały jednak skuteczności leku na większej populacji chorych. Wernakalant – nowy lek przeciwarytmicznyWernakalant jest nowym lekiem przeciwarytmicznym, który wykazuje się wysoką selektywnością w stosunku do tkanek przedsionków. W badaniach klinicznych II i II fazy (ACT I i ACT II) okazał się bardzo skuteczny w przerywaniu krótkotrwałego AF, również u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Niestety w przypadku przerywania długotrwałego AF i trzepotania przedsionków (atrial flutter – AFl) jego skuteczność jest niższa. Brakuje również danych na temat działania wernakalantu u osób z organiczną chorobą serca, choć ta grupa docelowa wydaje się priorytetem w poszukiwaniu nowych leków antyarytmicznych. W UE zarejestrowano postać dożylną wernakalantu, a postać doustna znajduje się jeszcze w fazie badań klinicznych. Kwestią sporną pozostaje jednak bezpieczeństwo stosowania. Z badań wynika, że lek ten charakteryzuje się wysokim bezpieczeństwem, choć obawy wzbudza wydłużanie odcinka QT. Wątpliwości powinny rozwiać badania postrejestracyjne oraz dane na temat bezpieczeństwa odległego w toku stosowania leku w codziennej praktyce.[7]Ibutylid i dofetylid – nowe leki niedostępne w PolsceIbutylid (obok dofetylidu i azymilidu) jest nowym lekiem antyarytmicznym klasyfikowanym wg. klasyfikacji Vaughana-Williamsa jako lek III grupy (pure III agents). Jednak w opozycji do klasycznych leków III grupy ibutylid wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego, nie dzięki hamowaniu wypływu z komórki jonów potasu, lecz aktywację dokomórkowego prądu sodowego w fazie 2. Ibutylid znalazł zastosowanie jeden z leków pierwszego rzutu w przerywaniu napadu migotania i trzepotania przedsionków, w szczególności u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej. Należy jednak zwrócić uwagę na wprost proporcjonalną zależność między dawką leki a częstością występowania „baletu serca” – torsade de pointes. [8,9]Postępy w zapobieganiu incydentów zakrzepowo-zatorowychJak wiadomo profilaktyka incydentów zakrzepowo-zatorowych jest nierozerwalną częścią postępowania z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia rytmu. Zakwalifikowanie pacjenta do leczenia przeciwzakrzepowego opiera się na używaniu skali CHDS2 oraz CHAD2DS2-VASc (ostatnie analizy potwierdziły wyższość tej ostatniej). Najnowsze wytyczne w tym temacie mówią, by u chorych z >= 2 punktami w skali CHAD2DS2-VASc stosować przewlekle doustny antykoagulant z grupy antagonistów witaminy K (w Polsce acenokumarol i warfaryna). Podobnie w przypadku chorych z 1 punktem w tej skali zaleca się stosowanie wyżej wymienionych antykoagulantów lub ASA w dawce 75-325mg/d. [3]W wieloośrodkowym badaniu ROCKET-AF [10], przeprowadzonym z randomizacją i podwójnie ślepą próbą porównywano skuteczność rywaroksabanu (bezpośredniego inhibitora czynnika Xa) z warfaryną. Na podstawie wyników badania w 2011r. lek uzyskał rejestrację FDA i EMA do stosowania u chorych z niezastawkowym AF, z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru mózgu i tym samym dołączył do pierwszego, doustnego antykoagulantu nowej generacji, jakim jest dabigatran. Standardowo zaleca się stosowanie dawki 150mg dabigatranu 2 razy dziennie, jednak u osób starszych z upośledzoną pracą nerek i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi zaleca się zredukowanie dawki do 110 mg 2 razy dziennie. Dalsze badania wykazały również, że dabigatran może być alternatywą dla warfaryny w przypadku pacjentów wymagających kardiowersji. Statyny w prewencji i leczeniu zaburzeń rytmuStatyny należą obecnie do najczęściej stosowanych grup leków na świecie. Wprowadzenie ich w latach 90. XX wieku stało się przełomem w walce z hipercholesterolemią. Z czasem odkryto ich plejotropowe działanie, które znalazło przełożenie na zmniejszenie częstości incydentów i zgonów sercowo-naczyniowych. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami dla chorych z migotaniem przedsionków statyny obok inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptorów angiotensynowych należą do leków tzw. up stream therapy, zapobiegającej przebudowie przedsionków i leczącej chorobę podstawową. Ponadto razem z antagonistami aldosteronu i wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi zalecane są w uzupełniającej formie terapii lekami nieantyarytmicznymi. Statyny uzyskały rekomendację Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) jako leki, których zastosowanie można rozważyć po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia migotania przedsionków. Leczenie tą grupą leków można również wdrożyć u pacjentów zagrożonych incydentami arytmicznymi, jednocześnie obciążonymi nadciśnieniem tętniczym z przerostem lewej komory, niewydolnością serca lub organiczną chorobą serca. Statyny modyfikując czynniki ryzyka, odgrywają istotną rolę w prewencji pierwotnej arytmii, a wpływając na remodeling przedsionków zmniejszają ryzyko wystąpienia wtórnej ayrtmii. ESC podkreśla jednak, że po analizie dostępnych do tej pory badań statyn nie należy stosować w prewencji pierwotnej migotania przedsionków u pacjentów nieobciążonych chorobą sercowo-naczyniową. W przypadku komorowych zaburzeń rytmu dowiedziono, że statyny istotnie wpływają na redukcję występowania częstoskurczów komorowych i migotania komór u pacjentów z wszczepionym ICD (kardiowerterem-defibrylatorem). [11] Zaburzenia rytmu serca w ciążyW 2011r. wytyczne ESC zostały uzupełnione o postępowanie w przypadku chorób sercowo-naczyniowych w ciąży. W przypadku częstoskurczu nadkomorowego doraźnie należy zwiększyć napięcie nerwu błędnego, a w dalszej kolejności zastosować adenozynę Należy rozważyć również zastosowanie metoprololu lub propranololu, a w dalszej klasie zaleceń – werapamilu. W przypadku hemodynamicznej niestabilności zaleca się zastosowanie kardiowersji elektrycznej. Profilaktycznie leki można stosować tylko w przypadku, gdy objawy arytmii są źle tolerowane przez kobietę lub prowadzą do zmian hemnodynamicznych. W takich przypadkach lekami pierwszego wyboru powinny być digoksyna i metoprolol, a dalszego wyboru – sotalol, flekainid i propafenon. Stosowanie atenololu i amiodaronu jest bezwzględnie przeciwwskazane w okresie ciąży, ze względu na udowodnione działanie teratogenne.[12][1] Kostowski W., Herman Z.: Farmakologia – podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008, 576-598 [2] Connoly Camm Halperin i wsp.: Dronedaron in high-risk permanent atrial fibrillation. 2011; 365: 2268-2276 [3] Trusz-Gluza Maria.: Zaburzenia pracy serca – postępy 2011”, Medycyna Praktyczna, 2012-04. [4] Khitri Aliot Capucci A. i wsp.: Celivarone for maintenace of sinus rhytm and conversion of atrial fibrillation/fluter. Electrophysiol., 2011 [5] Kowey p.: Double-blind, placebo controlled dose ranging study of efficacy and safety of celivarone 50,100 or 300 mg OD with amiodarone as calibrator for the prevention of ICD itervention or dead. ALPHEE study. AHA Scientific Session, Orlando 2011. [6] Gojkovic O., Aliot Capucci A. i wsp.: Celivarone in patients with an implantable cardiowerter-defibrilator: adjunctive therapy for the reduction of ventricular arhytmia-triggered implantable cardioverter-defibrilator interventions. Heart Rhytm, 2011. [7] Budrejko Sz., Kozłowski D.,:Elektrokardiologia. Zaburzenia rytmu. Nowe leki antyarytmiczne – wernakalant, Kardiol Op Fakt 2011; 1: 66–69 [8] ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guinelines and the European Society Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Commitee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with North American Society of Pacing and Electrophysiology. J. 2001, 22, 1852–1923. [9] Guidelines for the managment of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2010; 31: 2369-2429. [10] Patel Mahaffey Gang J. I i wsp.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvascular atrial fibrillation. J. Med., 2011;364:806-817. [11] Kapłon-Wożakowska B., Starzyk K.: Statins – what were the significant events in 2010, Forum Zaburzeń Metabolicznych, 2010, tom 2, nr 1, 64-73 [12] Regitz-Zagrosek v., Blomstrom Lundquist C., Borghi C. i wsp.: ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnacy. Eur. Heart. J., 2011; 32: 3147-3197. Post Views: 4 992 More from PublikacjeEditor Picks

Na oddziałach kardiologicznych jest wielu pacjentów z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego o różnym podłożu. Jednakże często określenie przyczyny i postawienie szybkiej diagnozy jest dość trudne do zrobienia, bez wykorzystania badań inwazyjnych. Jednym z nich jest inwazyjne badanie koronarografii. Jak się do niego przygotować? Co może ono wykazać i czy jest to bolesny zabieg? Na te oraz inne pytania można znaleźć odpowiedzi w poniższym to jest koronarografia i po co się ją robi?Co to jest koronarografia i po co się ją robi?Czym są tętnice wieńcowe?Wskazania do wykonania zabiegu do zabiegu koronarografiiJak przygotować się do badania koronarografii?Na czym polega badanie koronarografii?Co robić po zakończeniu zabiegu koronarografii?Powikłania po wykonaniu badania jest rodzajem badania angiograficznego. Jest to specjalna technika obrazowa, która w głównej mierze pozwala określić wnętrze oraz stan serca i naczyń krwionośnych, czyli tętnic i żył, a także innych narządów. Natomiast sama koronarografia pozwala na ocenę, w którym miejscu doszło do zwężenia tętnicy wieńcowej przy podaniu kontrastu, czyli środka, który uwidacznia naczynia przez promieniowanie rentgenowskie. Dzięki oceny stanu prawej oraz lewej tętnicy wieńcowej, a także ich odgałęzień określa się czy następuje prawidłowy przepływ krwi w tętnicach oraz czy doszło do zwężenia naczynia. Dodatkowo można ocenić stopień zaawansowania miażdżycy, skuteczność dotychczasowego leczenia oraz sprawdzić kondycję lewej są tętnice wieńcowe?Tętnice wieńcowe są jednymi z elementów krążenia wieńcowego. Odpowiada ono za przepływ krwi bogatej w substancje odżywcze i tlen, do komórek mięśniowych serca oraz odebranie im krwi pełnej ubocznych produktów metabolizmu i dwutlenku węgla. Cała wymiana krwi w komórkach serca jest możliwa dzięki naczyniom wieńcowym, czyli tym, które oplatają serce i jedyną ch funkcją jest wymiana substancji dla komórek mięśnia sercowego, jak właśnie tętnice do wykonania zabiegu zaburzenia pracy serca czy układu krwionośnego nie raz mają różne podłoże. Zdarza się także, że za jakiekolwiek komplikacje w funkcjonowaniu organizmu odpowiada neurologia czy układ hormonalny, jednakże te zmiany bada się u odpowiednich specjalistów. Natomiast zabieg koronarografii zwykle zaleca kardiolog bądź kardiochirurg, gdy wystąpią problemy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Do wskazań zalicza się:Nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej lub obciążeniowej,Ocena funkcjonowania mięśnia sercowego,Wady zastawkowe,Świeży zawał serca,Nagłe zatrzymanie krążenia o niewyjaśnionej przyczynie,Dławica piersiowa o charakterze stabilnym,Kardiomiopatia przerostowa występująca z dławicą piersiową,Wykluczenie zmian w naczyniach wieńcowych,Bóle wieńcowe, często po zawale serca,Nawroty bólów wieńcowych po krótkim czasie remisji,Choroba wieńcowa o charakterze stabilnym,Zaburzenia rytmu serca, które pojawiają się podczas wystąpienia bólu wieńcowego co jest szczególnie groźne,Niewydolność serca o możliwej przyczynie niedokrwiennej,Rozwarstwienie aorty,Tętniak aorty zabieg stosuje się dla zdiagnozowania wad rozwojowych tętnic wieńcowych oraz przed wykonaniem u pacjenta rewaskularyzacji. Rewaskularyzacja jest zabiegiem, który polega na prawidłowym poszerzeniu, a przy tym udrożnieniu naczynia krwionośnego, które było istotnie zwężone, co wpływało negatywnie na pracę całego do zabiegu koronarografiiMimo, że sam zabieg jest bezpieczną metodą wykorzystywaną w diagnozie chorób serca i naczyń, to zdarzają się przypadki pacjentów, u których wykonanie tego jest bezwzględnie zabronione. W głównej mierze mowa tutaj o:Świeżym udarze mózgu,Zaburzeniach krzepnięcia krwi,Zapaleniu wsierdzia,Ciąży lub występowaniu takiej możliwości,Infekcjach objawiających się wysoką gorączką,Skazie krwotocznej,Nadciśnieniu na wysokim stopniu,Niewydolności nerek w stopniu zaawansowanym,Obrzękach płuc,Krwawieniu z przewodu pokarmowego,Anemii w ciężkim stadium,Zaburzeniach elektrolitowych,Ciężkiej chorobie pacjenta, która w krótkim czasie doprowadzi do zgonu,Zaburzeniach psychicznych pacjenta,Braku kontaktu z pacjentem,Braku zgody pacjenta na wykonywanie zabiegu,Uczuleniu na środki kontrastowe za pomocą, których przeprowadza się przygotować się do badania koronarografii?Koronarografię wykonuje się w szpitalu i mimo, że samo badanie trwa tylko 30 minut to należy wziąć pod uwagę, że jest możliwość pozostania w szpitalu na kolejną noc. Dzieje się tak z tego względu, iż pacjent po przeprowadzonym zabiegu musi być pod obserwacją personelu medycznego w przypadku, gdyby doszło do silnych powikłań tuż po badaniu. Dodatkowo lekarz zawsze woli mieć pewność, że wszystko dobrze z pacjentem, którego wypuszcza do domu. Dlatego warto jadąc na badanie zabrać ze sobą małą podręczną torbę z najpotrzebniejszymi rzeczami i środkami do higieny kwestią w przygotowaniu się do zabiegu są dwie rzeczy. Pierwszą jest bycie na czczo lub nie spożywanie pokarmów przynajmniej i to największe minimum – 6 godzin przed planowaną godziną wykonania badania. W przypadku zażywania leków na stałe zaleca się je przyjąć, jednakże, o ilości dawki oraz samej czynności decyduje lekarz prowadzący badanie. Drugą zaś kwestią jest odpowiednie nawodnienie organizmu. Zaleca się, aby pacjent przed koronarografią wypił co najmniej 1 litr wody mineralnej. Kładzie się na to nacisk, gdyż im bardziej nawodniony pacjent przed zabiegiem, tym szybciej po nim organizm pozbędzie się kontrastu z przed badaniem medycy założą wenflon oraz zdarza się, że należy wygolić miejsce nakłucia, co również robi się chwilę przed zabiegiem. Dodatkowo pacjent musi zdjąć biżuterię oraz wszystkie metalowe elementy, które posiada, jak np. protezy przed badaniem zostanie przeprowadzony krótki wywiad, w celu zapytania się o samopoczucie pacjenta. Ważnym jest, aby powiedzieć lekarzowi, jeśli występuje bądź podejrzewa się alergię na lateks, środki cieniujące, jod czy antybiotyki. Lekarz może zadecydować, aby przed zabiegiem koronarografii wykonać dodatkowo EKG lub ECHO czym polega badanie koronarografii?Zabieg koronarografii zalicza się do inwazyjnych z tego względu, że dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek organizmu. Jest ono inwazyjne z racji tego, że należy naciąć skórę w odpowiednim miejscu, aby wprowadzić wąski cewnik, czyli plastikową rurkę bezpośrednio do dwa sposoby wykonania badania. Pierwszym cewnik wprowadza się w nogę – w pachwinę, dokładnie w tętnicę udową. Natomiast innym sposobem wprowadza się cewnik do naczynia w obrębie ramienia, a dokładnie w tętnicę promieniową, czyli w dolnej części przedramienia, tuż przy nadgarstku. Nie jest to czynność bolesna, gdyż stosuje się znieczulenie miejscowe dokładnie w tym obszarze, gdzie ma zostać wykonane nakłucie naczynia. Znieczulenie podaje się, aby pacjent ze względu na ból się nie poruszył, gdyż mogłoby dojść w takiej sytuacji do przerwania ciągłości początku kładzie się pacjenta na stole hemodynamicznym i zostają przyklejone elektrody kontrolujące stan serca w obrębie klatki piersiowej, a następnie podaje się znieczulenie. Zanim zostanie wprowadzony cewnik, ważnym elementem jest założenie koszulki naczyniowej, czyli tak zwanej „kaniulki”. Służy ona do tego, aby właśnie przez nią wprowadzić bezpiecznie cewnik do aorty, a następnie doprowadzić go do ujścia tętnic wieńcowych. W tym celu najpierw za pomocą igły angiograficznej nakłuwa się tętnicę, a następnie wkłada specjalny rodzaj drutu diagnostycznego, zwanego prowadnikiem. W momencie wprowadzenia drutu do tętnicy wyciąga się igłę angiograficzna, a po prowadniku wkłada się koszulkę naczyniową. Na tym etapie wprowadza się cewniki, a następnie za pomocą strzykawki kontrast, który często pacjenci odczuwają jako napływające i rozchodzące się po całym ciele ciepło, które trwa nie dłużej niż 30 sekund. Bez podania środka kontrastowego badanie nie miałoby sensu, gdyż dzięki niemu zostaje ukazany czysty obraz radiologiczny naczyń wieńcowych, który się nagrywa. Po obejrzeniu tętnic wieńcowych należy usunąć koszulkę naczyniową z naczynia. Ostatnim krokiem jest zabezpieczenie powstałej rany w miejscu wkłucia, do czego stosuje się bandaż z wałkiem badania trwa około 30 minut, a na wyniki czeka się zwykle kilka godzin, gdyż nagrany podczas badania film musi zostać oceniony i opisany przez lekarza. Zdarza się, że wynik koronarografii jest dostępny dopiero następnego robić po zakończeniu zabiegu koronarografii?W momencie, gdy zabieg dobiegnie końca, a pacjent zostanie przewieziony na salę obserwacyjną, ważnym jest, aby stosować się do zaleceń lekarza oraz pielęgniarek. Przede wszystkim przez około 3 godziny od zabiegu zaleca się leżenie na plecach nieruchomo, a po tym czasie wciąż polecane jest pozostanie w pozycji leżącej, jednakże z możliwością zmiany ułożenia ciała. W pozycji leżącej przez kilka godzin najistotniejszym jest, aby nie zginać kończyny, w której został przeprowadzony zabieg. Jest to ważne, gdyż takie procedury mają na celu zapobiec powstawaniu krwiaków w okolicy nacięcia. Około 5-7 godzin po zabiegu można już wstać z łóżka, lecz nie zaleca się wykonywać gwałtownych ruchów kończyną, która była poddana badaniu. Od razu po zakończeniu badania można jeść i pić. Spożywanie płynów, w tym głównie wody mineralnej po tym zabiegu jest wskazane, gdyż pomoże to w szybszym wypłukaniu środka kontrastowego z po wykonaniu badania jest badaniem przezskórnym, czyli należy do tych z grupy inwazyjnych. Wszystkie zabiegi, które przeprowadza się z naruszeniem ciągłości tkanek mogą prowadzić do powikłań. Jednakże nie występują one często, a wręcz sporadycznie, lecz należy wziąć pod uwagę, że mogą się pojawić. Do powikłań po koronarografii wymienia się:Reakcje anafilaktyczne (ciężkie odpowiedzi organizmu, które mogą zakończyć się nawet zgonem) na podanie kontrastu,Krwiak,Zawał serca,Wystąpienie zaburzeń rytmu serca,Zakrzepica,Tętniak rzekomy,Ostra infekcja,Zator powietrzny,Udar mózgu,Przetoka tętniczo-żylna,Silne krwawienie w miejscu założenia cewnika,Uszkodzenie nerek przez podanie kontrastu – nefropatia może wystąpić niegroźna reakcja organizmu na zastosowanie kontrastu, która zdarza się dość często wśród pacjentów. Głównie są to bóle głowy, wysypka skórna, kaszel, swędzenie, rumień, duszności czy nawet nudności z odruchem wymiotnym. Jednakże nie należy się tym martwić, gdyż do kilku godzin po zabiegu wszystkie nieprzyjemne objawy zanikają.

O badaniu EKG słyszał każdy. Nie każdy jednak zdaje sobie sprawę jak ważnym jest ono badaniem. Interpretacja wyników wymaga doświadczenia i skupienia. Jak odczytywać dane z zapisu ekg, jakie pojęcia związane z ekg pojawiają się najczęściej i o czym świadczą poszczególne załamki? Elektrokardiografia w diagnostyce chorób serca Elektrokardiografia to metoda diagnostyczna polegająca na zapisie czynności elektrycznej serca. Zapis EKG obrazuje wychylenia od poziomej linii izoelektrycznej (podstawowej), czyli załamki. Najważniejsze z nich to P, Q, R, S i T. Badanie EKG pozwala wykryć wiele nieprawidłowości w funkcjonowaniu serca. Aktywność elektryczną serca rejestrują elektrody (odprowadzenia) przyklejane w określonych miejscach na ciele pacjenta. Są to odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe: I, II i III, odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe: aVR, aVL i aVF oraz odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe: V1–V6. Jak intepretować zapis EKG? Czynność elektryczna serca zapisywana jest na siatce milimetrowej. Dzięki temu można zmierzyć rytm serca, a także czas trwania i amplitudy poszczególnych elementów zapisu, np. załamków i odstępów. Przy standardowej szybkości przesuwu taśmy, wynoszącej 25 mm/s, odstęp między cienkimi liniami siatki (mała kratka) odpowiada 0,04 s, a między grubymi liniami (duża kratka) – 0,2 s, ponieważ duża kratka składa się z pięciu małych kratek. Jeżeli taśma przesuwa się z prędkością 50 mm/s, wartości te wynoszą odpowiednio 0,02 s i 0,1 s. Najważniejsze pojęcia w EKG serca: Polaryzacja – stan spoczynku elektrycznego, w którym w komórce przeważa ładunek ujemny, na zewnątrz zaś – dodatni. Depolaryzacja – stan pobudzenia komórki, w którym komórka ma taki sam ładunek jak otaczający ją płyn międzykomórkowy, czyli dodatni. Oś elektryczna serca to kierunek średniego wektora depolaryzacji komór serca w płaszczyźnie czołowej. Załamek to odchylenie od linii izoelektrycznej odpowiadające określonej fazie cyklu pracy serca, takiej jak depolaryzacja przedsionków czy repolaryzacja komór. Załamki dzielimy na jednofazowe (dodatnie lub ujemne), dwufazowe (dodatnie i ujemne) oraz wielofazowe (składające się z wielu ujemnych i dodatnich faz). Odcinek to fragment zapisu EKG. Np. odcinek PQ rozpoczyna się na końcu załamka P, a kończy na początku załamka Q. Odstęp to przedział czasowy między określonymi zdarzeniami w cyklu pracy serca. Czas od początku załamka P do początku zespołu QRS to odstęp PQ. Załamki w EKG serca Pierwszym wychyleniem linii izoelektrycznej w cyklu pracy serca jest najczęściej załamek P. Odpowiada on depolaryzacji przedsionków. Analizę EKG rozpoczyna się właśnie od znalezienia załamka P. Jeśli rytm zatokowy jest prawidłowy, zwykle nie ma z tym problemu. Identyfikację załamków P może utrudnić blok przedsionkowo-komorowy I stopnia w zapisie z przyspieszonym rytmem zatokowym. O powiększeniu prawego przedsionka świadczy wysoki załamek P zwany P-pulmonale: > 2,5 mm w co najmniej jednym odprowadzeniu kończynowym i > 1,5 mm P w V1 lub V2. Załamek P jest wówczas spiczasty, namiotowaty i wysoki (rycina 1A). Cechy powiększenia lewego przedsionka przejawiają się występowaniem tzw. P-mitrale Załamek P określany tym mianem jest szeroki: trwa > 120 ms, dwugarbny w oprowadzeniach kończynowych lub dodatnio-ujemny w V1 (rycina 1B). Dwufazowe wychylenia przedsionkowe (fale F) zamiast załamków P w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, zwykle o częstotliwości 250–350/min, świadczą o trzepotaniu przedsionków (rycina 2). Repolaryzacji przedsionków odpowiada załamek Tp. Jest on skierowany w stronę przeciwną niż załamek P. Powinien być niewidoczny, ponieważ u zdrowych osób pokrywa się z zespołem QRS. Można go zobaczyć, gdy po załamku P zespół QRS nie występuje – np. w rozkojarzeniu przedsionkowo-komorowym lub gdy wystąpią pobudzenia, które nie zostaną przewiedzione do komór. Może być również widoczny jako obniżenie odcinka PQ lub ST w silnej tachykardii zatokowej. Odcinek PQ reprezentuje przechodzenie fali depolaryzacji przez łącze przedsionkowo-komorowe i pęczek Hisa. Rozpoczyna się wraz z końcem załamka P, kończy zaś z początkiem zespołu QRS. U zdrowych osób może przebiegać poziomo, czyli pokrywać się z linią izoelektryczną, może też być obniżony do 0,8 mm (jest to wariant normy). Natomiast większe obniżenie odcinka PQ uznawane jest za nieprawidłowe. Występuje w zapaleniu osierdzia, a rzadziej w zawale przedsionka. Odstęp PQ (w piśmiennictwie międzynarodowym PR) to okres od początku załamka P do początku zespołu QRS, a więc obejmujący załamek P wraz z odcinkiem PQ. Odpowiada zjawiskom elektrycznym od depolaryzacji węzła zatokowego do początku depolaryzacji komór i powinien trwać między 0,12 a 0,2 s. Skrócony odstęp PQ trwa poniżej 0,12 s i odpowiada za zespół preekscytacji, a wydłużony – powyżej 0,2 s – wskazuje na blok przedsionkowo-komorowy I stopnia. Zespół QRS odzwierciedla depolaryzację komór. Może się składać z wielu załamków. Najważniejsze z nich to Q, R i S, przy czym załamek Q nie zawsze występuje. Jeśli jest obecny, stanowi pierwszy po załamku P ujemne wychylenie. Załamek R z kolei jest pierwszym dodatnim wychyleniem po załamku P. Pierwszym ujemnym załamkiem po załamku R jest załamek S. Zdarza się, że w zespole QRS występują dodatkowe załamki. Wówczas oznacza się je jako R’, S’ itd. Mała amplituda zespołów QRS (26 mm – R w aVL >11 mm – S w V1 + R w V5(6) >35 mm – S w V3 + R w aVL >28 mm u mężczyzn, >20 mm u kobiet. Zwiększona amplituda R w V1i aVR wskazuje na przerost prawej komory: – R w V1 ≥7 mm – R w aVR ≥5 mm – R >S w V1. Do określenia cech przerostu komór w EKG niezbędna jest analiza odcinka ST, załamka T i odchylenia osi elektrycznej serca (przerost lewej komory – prawidłowe, rzadziej w lewo; przerost prawej komory – w prawo >110°). Na zawał serca wskazuje czas trwania załamka Q co najmniej 0,03 s i/lub jego głębokość wynosząca 1 mm lub więcej. U chorych bezobjawowych, u których w rutynowym EKG stwierdzono nowe nieprawidłowe załamki Q, rozpoznaje się zawał serca. Pojawienie się w ciągu 28 dni od pierwszego lub kolejnego zawału serca uniesienia ST ≥1 mm lub nieprawidłowych załamków Q świadczy o dorzucie zawału, zwłaszcza gdy zmianom zapisu EKG towarzyszy ból dławicowy utrzymujący się przez 20 minut lub dłużej. Odcinek ST pokazuje elektrycznie obojętną fazę cyklu pracy serca – między depolaryzacją a repolaryzacją komór. Zaczyna się z końcem zespołu QRS, a kończy z początkiem załamka T. Odcinek ST łączy się z zespołem QRS w tzw. punkcie J. Jeśli odcinek ST jest uniesiony, położenie punktu J jest trudne do określenia. Najczęściej (u zdrowych osób) odcinek ST pokrywa się z linią izoelektryczną, jednak u niektórych jest skośnie uniesiony w odprowadzeniach kończynowych lub w prawokomorowych odprowadzeniach przedsercowych. Zawsze w przypadku chorych, którzy zgłaszają objawy mogące wskazywać na niedokrwienie serca, uniesienie odcinka ST należy uznać za istotne. Może ono bowiem wskazywać np. na świeży zawał serca (pierwsze godziny do dwóch pierwszych dni). Jak wygląda zapis EKG w nieco późniejszym zawale? Kilka dni po zawale odcinek ST może wyglądać na prawidłowy, mogą się też pojawić przetrwałe uniesienia lub obniżenia odcinka ST, albo zmiany załamków T. Najczęściej znika załamek R. Warto mieć na uwadze, że jeśli EKG zostanie wykonane po zawale serca, nie zawsze wykaże, że chory go przeszedł – dlatego konieczne są dodatkowe badania. Skośne do dołu obniżenie odcinka ST może wskazywać na przerost lewej lub prawej komory. Załamek T reprezentuje końcową fazę repolaryzacji komór. Jest to pierwszy załamek (dodatni lub ujemny) za odcinkiem ST. Jego wychylenie powinno być skierowane w tę samą stronę, co zespołu QRS. Analizując parametry odcinka T u młodych osób i dzieci, należy pamiętać, że załamek T w okresie rozwojowym, szczególnie w odprowadzeniach przedsercowych, cechuje duża zmienność. Najnowsze badania wykazały, że zarówno ujemne załamki T, jak i załamki T o małej amplitudzie wiążą się z większym ryzykiem nagłego zgonu sercowego niż u osób z prawidłowymi załamkami T. Prawidłowe załamki T są dodatnie w odprowadzeniach I, II i V2–V6, dodatnie lub ujemne w III, aVL, aVF i V1 oraz ujemne w aVR. Nie określono jednoznacznie maksymalnego czasu trwania i amplitudy prawidłowych załamków T: ujemne w V2–V3mogą być wariantem normy, jeżeli amplituda w V3jest mniejsza niż w V2, a w V2 – mniejsza niż w V1. Głębokie, ujemne i symetryczne załamki T zwykle świadczą o ostrym zespole wieńcowym. wysokie załamki T mogą być przejawem wzmożonego napięcia układu przywspółczulnego u osób zdrowych, ale i wskazywać na ostre niedokrwienie lub zbyt duże stężenie potasu we krwi. płaskie załamki T mogą świadczyć o uszkodzeniu mięśnia sercowego na skutek różnych jego chorób lub zaburzenia pozasercowe, takie jak niedoczynność tarczycy czy działanie niektórych leków. dwufazowe ujemno-dodatnie i ujemnewskazują na zaburzenia przewodzenia w sercu i arytmie, np. dodatkowe pobudzenia i rytmy komorowe. symetryczne załamki T mogą występować u osób zdrowych, jednak najczęściej świadczą o patologii. Odstęp QT składa się z zespołu QRS, odcinka ST i załamka T. Jego długość zależy od częstości rytmu serca, w mniejszym stopniu od płci, wieku i aktywności wegetatywnego układu nerwowego. Do wyliczenia długości odstępu QT uwzględniającej częstość rytmu serca, a więc tzw. skorygowanego czasu trwania odstępu QT, służy wzór Bazetta: skorygowany QT (QTc) = zmierzony QT (s) /√odstęp RR (s) Wydłużony odstęp QT niesie ze sobą ryzyko nieutrwalonego częstoskurczu komorowego zwanego torsade de pointes , mogącego przechodzić w migotanie komór (i nagły zgon sercowy), natomiast skrócony może wskazywać na hiperkaliemię, hiperkalcemię czy hipotermię. Fala (załamek) U to mały, płaski załamek, widoczny tylko w ok. 25% zapisów EKG. Występuje po załamku T, przed załamkiem P. Stwierdza się go zarówno u zdrowych osób, jak i w przypadku zbyt małego stężenia potasu we krwi. Wysuwa się wiele hipotez na temat jego genezy: jedna z nich mówi, że powstaje w wyniku depolaryzacji komór. ryciny do przerysowania – odcinek ST

badania pacjenta wykazały zaburzenia pracy serca